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エコレミット会員登録申込書

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住所(ADDRESS)

職業(OCCUPATION)

会社員/団体役員(COMPANY EXECUTIVE)会社員/団体職員(EMPLOYEE)

個人事業主/自営業(SELF-EMPLOYMENT)パート/アルバイト/契約社員(PART TIME JOB)

主婦 (HOUSEWIFE)学生(STUDENT)

無職(THE JOBLESS)公務員(GOVERNMENT EMPLOYEE)

その他（ETC

事業内容(法人) BUSINESS DESCRIPTION

製造業(MANUFACTURING)建設業(CONSTRUCTION)

情報通信業(IT BUSINESS)金融業/保険業(FINANCIAL/INSURANCE)

不動産業(REAL ESTATE)運輸業(TRANSPORT)

農業/林業/漁業(AGRICULTURE/FORESTRY/FISHERY)卸売/小売業（WHOLESALE/RETAIL

サービス業(SERVICE)その他(ETC)

前値度年収

直近の月収

下記の内容を確認して□にレを入れてください。Check the following and check

私又は私の家族はPEPsではありません。I am or my family is not PEPs (Politically Exposed Person)私は、貴社から交付された重要事項説明、利用規約及び個人情報保護方針を読み、これに同意します。 I have read and agree to the Significant Matters Regarding Instructions and Informant Terms of Usage of ERJ and privacy policy delivered from AnNafiyu Co.,Ltd.

私は、反社会的勢力の構成員ではなく、送金を不正目的で行なうものではありません。I am not a member of anti-social forces, and not processing any money remittance to perpetuate any fraudulent activities.

※上記の内容を確認いたしました。署名致します。* I confirmed the above contents and sign.

日付 (Date)

在留カード番号 (Residence Card No.)

在留資格 (Visa Status)

受付担当者 (Receptionist)

SIGNATURE

個人番号（マイナンバー） (My Number Card No.)

会員番号 (Members Ship No.)

確認者 (Checker)

受取人情報 BENEFICIARY/RECEIVER REGISTRATION FORM

No.1 受取人　RECEIVER INFORMATION

受取人氏名 Receiver Name.

性別 Gender

男性 Male女性 Female

受取国 Payout Country

受取人住所 Receiver(Beneficiary) Address

受取人電話番号 Receiver Phone Number

受取人との関係 Relationship with the receiver

支店名 Branch Name / IFSC Code

支店名 Branch Name

口座番号 Account Number

送金の目的 Purpose of remittance

生活費(Family support)教育費(Education)

家賃(Rent)預金(Own savings)

医療費(Medical)商品代金(Commodity payment)

保険料(Insurance)その他(ETC)

No.2 受取人　RECEIVER INFORMATION

受取人氏名 Receiver Name

性別 Gender.

男性 Male女性 Female

受取国 Payout Country

受取人住所 Receiver(Beneficiary) Address

受取人電話番号 Receiver Phone Number

受取人との関係 Relationship with the receiver

支店名 Branch Name / IFSC Code

支店名 Branch Name

口座番号 Account Number

送金の目的 Purpose of remittance

生活費(Family support)教育費(Education)

家賃(Rent)預金(Own savings)

医療費(Medical)商品代金(Commodity payment)

保険料(Insurance)その他(ETC)

No.3 受取人　RECEIVER INFORMATION

受取人氏名 Receiver Name.

性別 Gender

男性 Male女性 Female

受取国 Payout Country

受取人住所 Receiver(Beneficiary) Address

受取人電話番号 Receiver Phone Number

受取人との関係 Relationship with the receiver.

支店名 Branch Name / IFSC Code

支店名 Branch Name

口座番号 Account Number

送金の目的 Purpose of remittance

生活費(Family support)教育費(Education)

家賃(Rent)預金(Own savings)

医療費(Medical)商品代金(Commodity payment)

保険料(Insurance)その他(ETC)

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Account Number: 219 – 3416811
Account Name: カブシキカイシャアンナフィユ

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